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Vertragliches Neupatient_innen

Diese Unterlagen wird Ihnen direkt nach der Buchung einer Neuaufnahme per Eversign zugeschickt. Innerhalb von Eversign können Sie diese Unterlagen dann online per Rechner oder Smartdevice ausfüllen und unterschreiben. Die Unterschrift kann Finger, Mouse oder Eingabegerät erfolgen. Direkt nach Abschluss erhalten Sie eine Kopie der Unterlagen automatisch an Ihre Email geschickt.

Fragebogen

Bitte füllen Sie diesen Fragenbogen vor Ihrer Neuaufnahme aus. Den ausgefüllten Fragebogen bitte vor dem Termin bereits wieder mir zukommen lassen. Dies kann über das Termindashboard hochgeladen werden (idealerweise als PDF) oder auch ausgedruckt mir schicken. Zum Termindashboard gelangen Sie direkt über den Link in der Terminbestätigung.

Alternativ können Sie auch das kürzere Online-Fomular nutzen.

Arztberichte, Laborbefundungen oder weitere Befunde können Sie gerne auch per Termindashboard hochladen.

Hinweis: Schilddrüsen Patient_innen verwenden direkt die beiden Schilddrüsenformulare. Der allgemeine Bogen muss in diesem Fall nicht ausgefüllt werden.

Links

Hier eine Sammlung von verschiedenen Links. Den entsprechenden Punkt anklicken und Sie werden auf den entsprechende Seite weitergeleitet. Bitte beachten Sie, dass diese Zielseiten eigenständige Seiten sind. Für die Inhalte sind die jeweiligen Webseiten-Betreiber verantwortlich.

Bezugsquellen Apotheke

Hinweis: Arzneitees und individuelle Teemischungen können grundsätzlich auch in allen anderen Apotheken erworben werden. Übersicht über die Apotheken in Deutschland:
www.apotheken.de
Verantwortlich: DAN Netzwerk Deutscher Apotheker GmbH, 70191 Stuttgart

Institute und Schulen

 

 

Anamnesebogen Online

Ich freue mich Sie bald als Patient_in in meiner Praxis begrüßen zu dürfen. Befunde, Blutbilder oder Aufnahmen können Sie zum Termin mitbringen oder alternativ über das Termin-Dashboard hochladen.

Für meine Arbeit benötige ich einige Angaben von Ihnen:

Auswahl Fragebogen
Bitte eine Checkbox auswählen
Name
Name
Vorname
Nachname
TT.MM.JJJJ
Geschlecht
Versicherungsstatus
Name der Versicherung

Allgemeine Informationen

Persönliche Ziele/ Wünsche

1m XX cm
in kg
obererWert/untererWert
Blutgruppe (falls bekannt)
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Menge pro
Menge pro
Menge pro
z.B. Schmerzmittel, Abführmittel, Aspirin
Vitamine etc
Checkboxen
Ort, Datum und vollständiger Name angeben!!
Name
Name
Vorname
Nachname
Adresse
Adresse
Postleitzahl
Stadt
Land
Geschlecht
Versicherungsstatus
Name der Versicherung
leer lassen, wenn kein Hausarzt
leer lassen, wenn kein Zahnarzt

Allgemeine Informationen

1 m xx cm
in kg
Oberer / unterer Wert
Blutgruppe

Persönliche Ziele/ Wünsche

Angabe zur Schilddrüse

Welche Art der Schilddrüsenstörung wurde be Ihnen diagnostiziert?

Fragen zu SU

Ist Ihnen ständig kalt? Frieren Sie schnell oder haben Sie sogar eine geringe Körpertemperatur?
Ermüden Sie bei der kleinsten Anstrengung und fühlen Sie sich matt und erschöpft?
Fällt es Ihnen schwer, sich über einen längeren Zeitraum auf eine Sache zu konzentrieren?
Hat Ihr Gedächtnis in der letzten Zeit stark nachgelassen und sind Sie leicht vergesslich?
Leiden Sie an Haarausfall?
Sind Ihre Haare trocken, stumpf und brüchig und Ihre Haut raus und schuppig?
Ist Ihnen aufgefallen das Sie brüchige Fingernägel oder Rillen in den Fingernägeln haben?
Haben SIe das Gefühl„wie Watte im Kopf“ zu haben (Brainfog)?
Haben Sie in letzter Zeit an Gewicht zugelegt, obwohl sie genauso viel essen und sich genauso viel bewegen wie vorher?
Ist Ihnen aufgefallen das Sie brüchige Fingernägel oder Rillen in den Fingernägeln haben?
Ist Ihr Darm träge und leiden Sie des Öfteren an Verstopfung?
Ist Ihr Gesicht in letzter Zeit aufgedunsen und blass?
Haben Sie ein komisches Gefühl beim Schlucken oder spüren Sie eine Enge im Hals?
Wird Ihre Stimme zusehends rau und heiser, ohne dass Sie an einer Erkältung leiden?
Spüren Sie nachts ein Kribbeln in den Fingern oder Zehen?
Hat Ihre Libido abgenommen?
Wurde bei Ihnen ein erhöhter Cholesterinspiegel festgestellt?
Leiden Sie an zu niedrigem Blutdruck und einem zu niedrigen Pulsschlag?
Haben Sie öfters Entzündungen, vor allem an den Extremitäten? Fühlen sich Ihre Gelenke steif an oder haben Sie Karpaltunnelsyndrom?
Wurde bei Ihnen Eisenmangel und/oder eine Anämie festgestellt?

Fragen zu NS

Werden Ihre Augenbrauen dünner?
Haben Sie seitlich an den Augenbrauen bemerkt das Ihnen die Haare ausfallen?
Sind Sie ständig nervös und leicht reizbar?
Fühlen Sie sich zeitweise ängstlich und depressiv?
Zittern Ihre Hände zeitweise?
Fühlen eine innere Unruhe?
Fühlen Sie sich häufig Krank, ähnliche einer Grippe, haben aber weder Fieber noch andere Symptome?
Leiden Sie häufig unter Kopfschmerzen?
Haben Sie eine empfindliche Haut?
Haben Sie Heißhungerattacken?
Sind Sie häufig nach Kaffeekonsum schläfrig?
Müssen Sie häufig Harn lassen?
Leiden Sie unter Durchschlafstörungen?
Verschlechtern sich in der letzten Zeit Ihre Allergiesymptome?
Sind Sie Infektanfällig?
Spüren Sie häufiger Herzklopfen?
Haben Sie das Gefühl das viele der hier aufgeführten Symptome nach 18 Uhr sich verbessern?

Fragen zu HS

Hat sich Ihre Libido vermindert?
Leiden Sie unter Schmerzen in der Harnblase?
Leiden Sie unter einem Prämenstruellen Syndrom (PMS)?
Haben Sie starke Monatsblutungen?
Beobachten Sie häufig Schwellungen oder Wassereinlagerungen an den Extremitäten?
Leiden Sie unter Bluthochdruck?

Weitere wichtige Gesundheitsfragen

Leiden Sie unter Antriebslosigkeit und Müdigkeit?
Haben Sie häufig einen Punktschmerz zwischen den Schulterblättern
Bekommen Sie schnelle blaue Flecken?
Haben Sie eine Abneigungen gegen fettiges Essen?
Leiden Sie unter Haarausfall (v.a. schubweise)?
Haben Sie starke Stimmungsschwankungen?
Frieren Sie häufig und haben kalte Glieder?
Haben Sie häufig Gelenk- oder Muskelschmerzen?
Haben Sie häufig morgens einen unangenehmen Geschmack im Mund?
Leiden Sie unter chronischen Sehnenbeschwerden?
Leiden Sie unter Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Leiden Sie häufig an Entzündungen der Schleimhäute? (Magen, Darm, Nasennebenhöhlen, Mittelohr, Schleimbeutel)
Leiden Sie an Asthma oder Bronchitis oder haben daran gelitten?
Leiden Sie an Neurodermitis oder haben in der Vergangenheit daran gelitten?
Leiden Sie unter Morbus Crohn?
Sind Sie an Colitis ulcerosa erkrankt?
Gehen Sie häufig ins Solarium?
Leiden Sie an einem Diabetes Typ 1?
Gehen Sie regelmäßig zum Zahnarzt und zur Zahnpflege (min. 2x im Jahr)?
Leiden Sie an einer Autoimmunerkrankung?
Haben Sie Verdauungsprobleme?
Haben Sie Gedächtnisstörungen?
Haben Sie morgens Probleme in die Gänge zu kommen?
Leiden Sie unter Konzentrationsproblemen?
Haben Sie an den Fersen oder Fingerspitzen Risse oder ist die Haut da trocken?
Leiden Sie an PMS?
Leiden Sie an Geschwüren innerhalb des Mundes oder Zahnfleischentzündungen?
Haben Sie Pigmentstörungen? (Weiße Flecken, Muttermale oder Altersflecken)
Leiden Sie unter Schuppen oder trockener Kopfhaut?
Leiden Sie unter Psoriasis?
Haben Sie Ekzeme?
Leiden Sie unter Osteoporose?
Leiden Sie unter einem Reizdarm-Syndrom?
Leiden Sie unter einem Metabolischen Syndrom??

Motivation

Wie hoch ist Ihre Motivation Ihr Ziel oder Ziele zu erreichen?(10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig)
Sind Sie bereit Ihre Ernährungsgewohnheiten zu ändern?
Sind Sie bereit Ihre Lebensgewohnheiten zu ändern?
Sind Sie bereit regelmäßig Bewegung und Sport in Ihr Leben einzubauen
Hätten Sie mindestens 2x pro Woche Zeit etwas für Ihre Fitness zu tun?
Wie lange denken Sie braucht es, um Ihre Ziele und Wünsche zu verbessern?
Was denken Sie könnte Sie davon abhalten Ihre Ziele und Wünsche zu erreichen?

Beruf

Mögen Sie ihre Arbeit und sind Sie dabei glücklich?

Familiensituation

Stress- und Schlafverhalten

Wie hoch ist Ihr Stresslevel im Moment (10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig)
Wie ist Ihr Schlafverhalten?

Essverhalten

Halten Sie sich an eine bestimmte Ernährungsweise oder haben Sie in der Vergangenheit eine Diät probiert?
Sind Sie der Meinung das eine typgerechte Ernährung für Ihre Ziele wichtig wäre?
Nehmen Sie Mikrowellen-Essen zu sich?
Was essen Sie gar nicht?
Verwenden oder nehmen Sie Zucker?
Verwenden oder nehmen Sie Süßstoff?
Wann essen Sie?
Was kaufen Sie?
Wer unterstützt Sie bei Ihrem Essverhalten?

Gesundheitsfragen

Rauchen Sie?
Haben Sie in der Vergangenheit geraucht?
Leiden Sie unter Verdauungsbeschwerden?
Stuhlgang
Wie ist Ihr Harndrang?
Nehmen Sie Hormone ein?
Bestehen noch Regelblutungen?

Selbstbild

Maximum file size: 268.44MB

Checkboxen

Link-Sammlung

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Hinweis: Arzneitees und individuelle Teemischungen können grundsätzlich auch in allen anderen Apotheken erworben werden. Übersicht über die Apotheken in Deutschland:
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Verantwortlich: DAN Netzwerk Deutscher Apotheker GmbH, 70191 Stuttgart

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