Fragebogen

Ich freue mich Dich bald als Patient*in in meiner Praxis begrüßen zu dürfen.

Befunde, Blutbilder oder Aufnahmen kannst Du zum Termin mitbringen oder alternativ über das Termin-Dashboard aus Deiner Termin-Bestätigungsmail hochladen.

Für meine Arbeit benötige ich einige Informationen von Dir:

Auswahl Fragebogen
Bitte wählen den Anlass für Deinen Besuch bei mir in der Praxis aus.

Persönliche Angaben

Name der zu behandelnden Person
Name der zu behandelnden Person
Vorname
Nachname
TT.MM.JJJJ
Geschlecht
Versicherungsstatus
Name der Versicherung
Sport
1m XX cm
in kg
obererWert/untererWert
Bist Du aktuell in Behandlung?
Wie hast Du mich gefunden?

Ich habe Beschwerden im Bereich

Lendenwirbelsäule
Brustwirbelsäule
Halswirbelsäule
andere Gelenke
Meine Beschwerden sind:
Gab es eine Ursache?
Warst Du damit schon in Behandlung?
Warst Du schon mal in chiropraktischer Behandlung?

Ich habe Beschwerden, oder ich leide an:

Kopfschmerzen
Nebenhöhlenentzündung
Verspannung im Nacken-/ Schulter-Bereich
Schwindel
Einschlafen/ Taubheit/ Prickeln von Händen und Fingern
Unterkieferbeschwerden z.B. Knacken, Bissstellung falsch
Ohrgeräusche z.B. Rauschen/ Pfeiffen
Bewegungseinschränkung im Hals
Finger-/ Handgelenksschmerzen
Sehen von Schlieren/ Punkten
Ellenbogenbeschwerden
Schultergelenkprobleme
Stechen im Brustkorb
Skoliose ist mir bekannt (S-Form der Wirbelsäule)
Ziehen/ Stechen in Po/ Hüfte/ Leiste
häufiges Umknicken mit dem Fuß
Kniebeschwerden
Ich habe ungleich lange Beine
Sprunggelenks-/ Fußschmerzen
Ich habe eine Absatzerhöhung oder Fußkeil
Ich habe/ hatte EInlagen

Deine (Kranken-)Geschichte

Deine eigene Geburt
Die Geburt Deiner Kinder
Gab es Kinderkrankheiten mit Komplikationen bei Dir?
Hast Du Allergien?
Hattest Du Unfälle?
Hattest Du Frakturen/ Knochenbrüche?
Sind Operationen durchgeführt worden?
Was/ Wann wurde aufgenommen?

Maximum file size: 268.44MB

z.B. Krebs/ Bandscheibenvorfall/ Osteoporose/ rheumatoide Polyarthritis oder ähnliches/ Bluthochdruck?
Nimmst Du Medikamente?
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Menge pro
Menge pro
Menge pro
Vitamine etc
Checkboxen
Ort, Datum und vollständiger Name angeben!!
Name
Name
Vorname
Nachname
Adresse
Adresse
Postleitzahl
Stadt
Land

Familie

Vater
Mutter
Großvater väterlich
Großvater mütterlich
Großmutter väterlich
Großmutter mütterlich
Onkel väterlich
Onkel mütterlich
Tante väterlich
Tante mütterlich

Allgemein

Checkboxen
Allergien
Gibt es bei dir Medikamenten-Unverträglichkeiten?
Welche Medikamente hast du früher eingenommen oder nimmst du zur Zeit ein?
Welche Nahrungsergänzungsmittel hast du früher eingenommen oder nimmst du zur Zeit ein?
Ist schon mal eine naturheilkundliche Therapie durchgeführt worden?
Hast du schon einmal einen Krankenhaus- oder Kuraufenthalt wegen deiner Erkrankung durchgeführt?
Wann sind die unter 1. angegebenen Beschwerden bisher besonders stark aufgetreten?
Gab es beschwerdefreie Zeiten?

Bei welchen Tätigkeiten treten die Beschwerden verstärkt auf?

Checkboxen
Reagierst du auf intensive Gerüche, die durch Dämpfe oder Staub verursacht werden?
Leidest du unter Atembeschwerden? Wenn ja, wann treten diese auf ?
Leidest du unter Schmerzen? Wenn ja, wann treten diese auf?

Auslandsaufenthalte

Hast du dich im tropischen/ subtropischen Ausland aufgehalten?
Wenn ja, hast du danach folgende Symptome festgestellt?
Hattest du Kontakt mit Stechfliegen, exotischen Tieren wie Spinnentieren, Skorpionen oder Papageienvögeln?
Hast du tropische Haustiere wie:
Hast du tropische Pflanzenarten?
Hast du in den letzten 3 Monaten ungewöhnliche Gewichtsabnahmen verbunden mit einem unerklärlichen Erschöpfungsbild beobachtet?
Hast du in den frühen Morgenstunden oder abends einen auffälligen Juckreiz am After oder den Genitalien beobachtet?
Hälst du dich häufig in Räumen auf, in denen viel geraucht wird?
Rauchst du?

Zähne

Welche Zahnfüllungen hattest du früher?
Hast Du Brücken?
Hast Du Kronen?
Falls bei dir metallhaltige Füllungen, Überkronungen und/oder Brücken vorhanden sein sollten, hast du Rötungen, Schwellungen und/oder Verfärbungen des Zahnfleisches und der Mundschleimhaut beobachtet?

Wohnen

Wohnst Du an einer stark befahrenen Straße?
Wohnst Du an in der Nähe einer Tankstelle?
In der Nähe von bewirtschafteten Ackerflächen?
In der Nähe einer Schrebergartenanlage?
in der Nähe einer Industrieanlage (chemische Industrie/Petrochemie/ )?
in der Nähe einer Müllverbennungsanlage bzw. Mülldeponie?
in der Nähe eines Atomkraftwerkes/Kohlekraftwerkes ?
in der Nähe eines Gartenbaubetriebes mit Gewächshäusern?
in der Nähe eines Windparks?
in der Nähe einer Stromtrasse ÜBERLAND?
in der Nähe eines Bahnhofes oder einer Zugstrecke/Schnellzugstrecke?
Hast du in der Nachbarschaft Bäume und/oder Sträucher die regelmäßig gespritzt werden (Obstgärten, Landschaftsgärtner, städt. Anlage)?
Bist Du Vielflieger?
Hast du folgende Beschwerden nach einem Flug bemerkt?

Ernährung

Hast du Nahrungsmittelunverträglichkeiten festgestellt? Wenn ja, welche?
Treten deine Beschwerden oft im Zusammenhang mit Mahlzeiten auf?
Leidest du unter Blähungen, aufgeblähtem Oberbauch, Völlegefühl?
Hattest du auffällige Leberwerte?
Leidest du unter Problemen der Lymphknoten oder an Lymphstauungen?

Datenschutz

Bitte zustimmen!
Name
Name
Vorname
Nachname
Adresse
Adresse
Postleitzahl
Stadt
Land
Geschlecht
Versicherungsstatus
Name der Versicherung
leer lassen, wenn kein Hausarzt
leer lassen, wenn kein Zahnarzt

Allgemeine Informationen

Wie hast Du von mir erfahren?
1 m xx cm
in kg
Oberer / unterer Wert
Blutgruppe

Persönliche Ziele/ Wünsche

Angabe zur Schilddrüse

Welche Art der Schilddrüsenstörung wurde bei Dir diagnostiziert?

Fragen zu SU

Ist Dir ständig kalt? Frierst Du schnell oder hast Du sogar eine geringe Körpertemperatur?
Ermüdest Du bei der kleinsten Anstrengung und fühlst Du Dich matt und erschöpft?
Fällt es Dir schwer, dich über einen längeren Zeitraum auf eine Sache zu konzentrieren?
Hat Dein Gedächtnis in der letzten Zeit stark nachgelassen und bist Du leicht vergesslich?
Leidest Du an Haarausfall?
Sind Deine Haare trocken, stumpf und brüchig und Deine Haut rau und schuppig?
Ist Dir aufgefallen, daß Du brüchige Fingernägel oder Rillen in den Fingernägeln haben?
Hast Du das Gefühl„wie Watte im Kopf“ zu haben (Brainfog)?
Hast Du in letzter Zeit an Gewicht zugelegt, obwohl Du genauso viel ißt und sich genauso viel bewegst wie vorher?
Ist Dein Darm träge und leidest Du des Öfteren an Verstopfung?
Ist Dein Gesicht in letzter Zeit aufgedunsen und blass?
Hast Du ein komisches Gefühl beim Schlucken oder spürst Du eine Enge im Hals?
Wird Deine Stimme zusehends rau und heiser, ohne dass Du an einer Erkältung leidest?
Spürst Du nachts ein Kribbeln in den Fingern oder Zehen?
Hat Deine Libido abgenommen?
Wurde bei Dir ein erhöhter Cholesterinspiegel festgestellt?
Leidest Du an zu niedrigem Blutdruck und einem zu niedrigen Pulsschlag?
Hast Du öfters Entzündungen, vor allem an den Extremitäten? Fühlen sich Deine Gelenke steif an oder hast Du ein Karpaltunnelsyndrom?
Wurde bei Dir Eisenmangel und/oder eine Anämie festgestellt?

Fragen zu NS

Werden Deine Augenbrauen dünner?
Hast Du seitlich an den Augenbrauen bemerkt, daß Dir die Haare ausfallen?
Bist Du ständig nervös und leicht reizbar?
Fühlst Du Dich zeitweise ängstlich und depressiv?
Zittern Deine Hände zeitweise?
Fühlst Du eine innere Unruhe?
Fühlst Du Dich häufig Krank, ähnliche einer Grippe, hast aber weder Fieber noch andere Symptome?
Leidest Du häufig unter Kopfschmerzen?
Hast Du eine empfindliche Haut?
Hast Du Heißhungerattacken?
Bist Du häufig nach Kaffeekonsum schläfrig?
Musst Du häufig Harn lassen?
Leidest Du unter Durchschlafstörungen?
Verschlechtern sich in der letzten Zeit Deine Allergiesymptome?
Bist Du Infektanfällig?
Spürst Du häufiger Herzklopfen?
Hast Du das Gefühl, daß viele der hier aufgeführten Symptome nach 18 Uhr sich bessern?

Fragen zu HS

Hat sich Deine Libido vermindert?
Leidest Du unter Schmerzen in der Harnblase?
Leidest Du unter einem Prämenstruellen Syndrom (PMS)?
Hast Du starke Monatsblutungen?
Beobachtest Du häufig Schwellungen oder Wassereinlagerungen an den Extremitäten?
Leidest Du unter Bluthochdruck?

Weitere wichtige Gesundheitsfragen

Leidest Du unter Antriebslosigkeit und Müdigkeit?
Hast Du häufig einen Punktschmerz zwischen den Schulterblättern
Bekommst Du schnelle blaue Flecken?
Hast Du eine Abneigungen gegen fettiges Essen?
Leidest Du unter Haarausfall (v.a. schubweise)?
Hast Du starke Stimmungsschwankungen?
Frierst Du häufig und hast kalte Glieder?
Hast Du häufig Gelenk- oder Muskelschmerzen?
Hast Du häufig morgens einen unangenehmen Geschmack im Mund?
Leidest Du unter chronischen Sehnenbeschwerden?
Leidest Du unter Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Leidest Du häufig an Entzündungen der Schleimhäute? (Magen, Darm, Nasennebenhöhlen, Mittelohr, Schleimbeutel)
Leidest Du an Asthma oder Bronchitis oder hast daran gelitten?
Leidest Du an Neurodermitis oder hast in der Vergangenheit daran gelitten?
Leidest Du unter Morbus Crohn?
Bist Du an Colitis ulcerosa erkrankt?
Gehst Du häufig ins Solarium?
Leidest Du an einem Diabetes Typ 1?
Gehst Du regelmäßig zum Zahnarzt und zur Zahnpflege (min. 2x im Jahr)?
Leidest Du an einer Autoimmunerkrankung?
Hast Du Verdauungsprobleme?
Hast Du Gedächtnisstörungen?
Hast Du morgens Probleme in die Gänge zu kommen?
Leidest Du unter Konzentrationsproblemen?
Hast Du an den Fersen oder Fingerspitzen Risse oder ist die Haut da trocken?
Leidest Du an PMS?
Leidest Du an Geschwüren innerhalb des Mundes oder Zahnfleischentzündungen?
Hast Du Pigmentstörungen? (Weiße Flecken, Muttermale oder Altersflecken)
Leidest Du unter Schuppen oder trockener Kopfhaut?
Leidest Du unter Psoriasis?
Hast Du Ekzeme?
Leidest Du unter Osteoporose?
Leidest Du unter einem Reizdarm-Syndrom?
Leidest Du unter einem Metabolischen Syndrom??

Motivation

Wie hoch ist Deine Motivation Dein Ziel oder Ziele zu erreichen?(10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig)
Bist Du bereit Deine Ernährungsgewohnheiten zu ändern?
Bist Du bereit Deine Lebensgewohnheiten zu ändern?
Bist Du bereit regelmäßig Bewegung und Sport in Dein Leben einzubauen
Hättest Du mindestens 2x pro Woche Zeit etwas für Deine Fitness zu tun?
Wie lange denkst Du, braucht es, um Deine Ziele und Wünsche zu verbessern?
Was denkest Du, könnte Dich davon abhalten Deine Ziele und Wünsche zu erreichen?

Beruf

Magst Du Deine Arbeit und bist Du dabei glücklich?

Familiensituation

Stress- und Schlafverhalten

Wie hoch ist Dein Stresslevel im Moment (10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig)
Wie ist Dein Schlafverhalten?

Essverhalten

Hälst Du Dich an eine bestimmte Ernährungsweise oder hast Du in der Vergangenheit eine Diät probiert?
Bist Du der Meinung das eine typgerechte Ernährung für Deine Ziele wichtig wäre?
Nimmst Du Mikrowellen-Essen zu Dir?
Was ißt Du gar nicht?
Verwendest oder nimmst Du Zucker?
Verwendest oder nimmst Du Süßstoff?
Wann ißt Du?
Was kaufst Du?
Wer unterstützt Dich bei Deinem Essverhalten?

Gesundheitsfragen

Rauchst Du?
Hast Du in der Vergangenheit geraucht?
Leidest Du unter Verdauungsbeschwerden?
Stuhlgang
Wie ist Dein Harndrang?
Nimmst Du Hormone ein?
Bestehen noch Regelblutungen?

Selbstbild

Checkboxen

Online-Version Fragebogen

Aufklärungen und Informationen

Diese Formulare händige ich dir direkt bei den Terminen aus. Diese Übersicht dient zur vorherigen Kenntnisnahme.

Den Behandlungsvertrag erhälst du per Email, dieser soll online ausgefüllt werden. Auf diese Weise erhälst du automatisch eine Kopie.