Ich freue mich Sie bald als Patient*in in meiner Praxis begrüßen zu dürfen. Befunde, Blutbilder oder Aufnahmen können Sie zum Termin mitbringen oder alternativ über das Termin-Dashboard hochladen.

Für meine Arbeit benötige ich einige Angaben von Ihnen:

Chiropraktik/ Körpertherapie
Name
Name
Vorname
Nachname
TT.MM.JJJJ
Geschlecht
Versicherungsstatus
Name der Versicherung
Sind Sie aktuell in Behandlung?

Persönliche Ziele/ Wünsche

1m XX cm
in kg
obererWert/untererWert
Sport

Ich habe Schmerzen im Bereich

Halswirbelsäule
Brustwirbelsäule
Lendenwirbelsäule
andere Gelenke, welches
meine Beschwerden sind
Gab es eine Ursache?
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Wenn Ja ausgewählt wurde
Menge pro
Menge pro
Menge pro
z.B. Schmerzmittel, Abführmittel, Aspirin
Vitamine etc
Checkboxen
Ort, Datum und vollständiger Name angeben!!
Ernährung
Name
Name
Vorname
Nachname
TT.MM.JJJJ
Geschlecht
Schichtdienst
Versicherungsstatus
Name der Versicherung
Sind Sie aktuell in Behandlung?

Persönliche Ziele/ Wünsche

1m XX cm
in kg
obererWert/untererWert
Sport

Lebensführung

Wie häufig trinkst du Alkohol?
Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?
Nimmst Du regelmäßig Nahrungsergänzungsmittel ein?
Isst Du täglich Gemüse/Obst?
Isst Du täglich Fleisch?
Wie häufig isst Du verarbeitetes Fleisch (Wurst, Schinken o.ä.)?
Wie oft isst/trinkst Du Süßes?
Wie viel und was trinkst Du am Tag?

Weiteres

Hast Du eine Essstörung?
Hast Du ein gutes Verhältnis zum Essen?
Warst Du mit Deinen bisherigen Ernährungsformen oder Diäten erfolgreich?
Checkboxen
Ort, Datum und vollständiger Name angeben!!
Fragebogen Darm
Name
Name
Vorname
Nachname
TT.MM.JJJJ
Geschlecht
Versicherungsstatus
Name der Versicherung
1m XX cm
in kg
obererWert/untererWert
Blutgruppe (falls bekannt)

Allgemeines

Wie sieht Dein Stuhl normalerweise aus?

Konkretes

Ich habe Blähungen
Ich habe nach dem Essen Blähungen, egal was ich esse
Ich bin nach dem Essen müde
Ich habe Verstopfungen und Durchfall im Wechsel
Ich habe Schmerzen im Unterbauch
Ich habe breiigen und dünnen Stuhl
Ich habe klebrigen Stuhl (bleibt am Toilettenbecken hängen)
Ich habe ein brennendes Gefühl beim Stuhl absetzen
Ich habe ein juckendes Gefühl beim Stuhl absetzen
Ich habe einen „stinkenden“ Stuhl
Ich muss sehr drücken um den Stuhl abzusetzen
Ich habe Hämorrhoiden
Ich habe einen sehr trockenen Stuhl
Ich habe ein Völlegefühl
Ich habe eine belegte Zunge
Ich habe unreine Haut
Ich bin Allergiker/in
Ich habe schwimmenden Stuhl
Ich habe häufig Infekte
z.B. Schmerzmittel, Abführmittel, Aspirin
Vitamine etc
Checkboxen
Ort, Datum und vollständiger Name angeben!!
Schilddrüse
Name
Name
Vorname
Nachname
Adresse
Adresse
Postleitzahl
Stadt
Land
Geschlecht
Versicherungsstatus
Name der Versicherung
leer lassen, wenn kein Hausarzt
leer lassen, wenn kein Zahnarzt

Allgemeine Informationen

1 m xx cm
in kg
Oberer / unterer Wert
Blutgruppe

Persönliche Ziele/ Wünsche

Angabe zur Schilddrüse

Welche Art der Schilddrüsenstörung wurde be Ihnen diagnostiziert?

Fragen zu SU

Ist Ihnen ständig kalt? Frieren Sie schnell oder haben Sie sogar eine geringe Körpertemperatur?
Ermüden Sie bei der kleinsten Anstrengung und fühlen Sie sich matt und erschöpft?
Fällt es Ihnen schwer, sich über einen längeren Zeitraum auf eine Sache zu konzentrieren?
Hat Ihr Gedächtnis in der letzten Zeit stark nachgelassen und sind Sie leicht vergesslich?
Leiden Sie an Haarausfall?
Sind Ihre Haare trocken, stumpf und brüchig und Ihre Haut raus und schuppig?
Ist Ihnen aufgefallen das Sie brüchige Fingernägel oder Rillen in den Fingernägeln haben?
Haben SIe das Gefühl„wie Watte im Kopf“ zu haben (Brainfog)?
Haben Sie in letzter Zeit an Gewicht zugelegt, obwohl sie genauso viel essen und sich genauso viel bewegen wie vorher?
Ist Ihnen aufgefallen das Sie brüchige Fingernägel oder Rillen in den Fingernägeln haben?
Ist Ihr Darm träge und leiden Sie des Öfteren an Verstopfung?
Ist Ihr Gesicht in letzter Zeit aufgedunsen und blass?
Haben Sie ein komisches Gefühl beim Schlucken oder spüren Sie eine Enge im Hals?
Wird Ihre Stimme zusehends rau und heiser, ohne dass Sie an einer Erkältung leiden?
Spüren Sie nachts ein Kribbeln in den Fingern oder Zehen?
Hat Ihre Libido abgenommen?
Wurde bei Ihnen ein erhöhter Cholesterinspiegel festgestellt?
Leiden Sie an zu niedrigem Blutdruck und einem zu niedrigen Pulsschlag?
Haben Sie öfters Entzündungen, vor allem an den Extremitäten? Fühlen sich Ihre Gelenke steif an oder haben Sie Karpaltunnelsyndrom?
Wurde bei Ihnen Eisenmangel und/oder eine Anämie festgestellt?

Fragen zu NS

Werden Ihre Augenbrauen dünner?
Haben Sie seitlich an den Augenbrauen bemerkt das Ihnen die Haare ausfallen?
Sind Sie ständig nervös und leicht reizbar?
Fühlen Sie sich zeitweise ängstlich und depressiv?
Zittern Ihre Hände zeitweise?
Fühlen eine innere Unruhe?
Fühlen Sie sich häufig Krank, ähnliche einer Grippe, haben aber weder Fieber noch andere Symptome?
Leiden Sie häufig unter Kopfschmerzen?
Haben Sie eine empfindliche Haut?
Haben Sie Heißhungerattacken?
Sind Sie häufig nach Kaffeekonsum schläfrig?
Müssen Sie häufig Harn lassen?
Leiden Sie unter Durchschlafstörungen?
Verschlechtern sich in der letzten Zeit Ihre Allergiesymptome?
Sind Sie Infektanfällig?
Spüren Sie häufiger Herzklopfen?
Haben Sie das Gefühl das viele der hier aufgeführten Symptome nach 18 Uhr sich verbessern?

Fragen zu HS

Hat sich Ihre Libido vermindert?
Leiden Sie unter Schmerzen in der Harnblase?
Leiden Sie unter einem Prämenstruellen Syndrom (PMS)?
Haben Sie starke Monatsblutungen?
Beobachten Sie häufig Schwellungen oder Wassereinlagerungen an den Extremitäten?
Leiden Sie unter Bluthochdruck?

Weitere wichtige Gesundheitsfragen

Leiden Sie unter Antriebslosigkeit und Müdigkeit?
Haben Sie häufig einen Punktschmerz zwischen den Schulterblättern
Bekommen Sie schnelle blaue Flecken?
Haben Sie eine Abneigungen gegen fettiges Essen?
Leiden Sie unter Haarausfall (v.a. schubweise)?
Haben Sie starke Stimmungsschwankungen?
Frieren Sie häufig und haben kalte Glieder?
Haben Sie häufig Gelenk- oder Muskelschmerzen?
Haben Sie häufig morgens einen unangenehmen Geschmack im Mund?
Leiden Sie unter chronischen Sehnenbeschwerden?
Leiden Sie unter Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten
Leiden Sie häufig an Entzündungen der Schleimhäute? (Magen, Darm, Nasennebenhöhlen, Mittelohr, Schleimbeutel)
Leiden Sie an Asthma oder Bronchitis oder haben daran gelitten?
Leiden Sie an Neurodermitis oder haben in der Vergangenheit daran gelitten?
Leiden Sie unter Morbus Crohn?
Sind Sie an Colitis ulcerosa erkrankt?
Gehen Sie häufig ins Solarium?
Leiden Sie an einem Diabetes Typ 1?
Gehen Sie regelmäßig zum Zahnarzt und zur Zahnpflege (min. 2x im Jahr)?
Leiden Sie an einer Autoimmunerkrankung?
Haben Sie Verdauungsprobleme?
Haben Sie Gedächtnisstörungen?
Haben Sie morgens Probleme in die Gänge zu kommen?
Leiden Sie unter Konzentrationsproblemen?
Haben Sie an den Fersen oder Fingerspitzen Risse oder ist die Haut da trocken?
Leiden Sie an PMS?
Leiden Sie an Geschwüren innerhalb des Mundes oder Zahnfleischentzündungen?
Haben Sie Pigmentstörungen? (Weiße Flecken, Muttermale oder Altersflecken)
Leiden Sie unter Schuppen oder trockener Kopfhaut?
Leiden Sie unter Psoriasis?
Haben Sie Ekzeme?
Leiden Sie unter Osteoporose?
Leiden Sie unter einem Reizdarm-Syndrom?
Leiden Sie unter einem Metabolischen Syndrom??

Motivation

Wie hoch ist Ihre Motivation Ihr Ziel oder Ziele zu erreichen?(10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig)
Sind Sie bereit Ihre Ernährungsgewohnheiten zu ändern?
Sind Sie bereit Ihre Lebensgewohnheiten zu ändern?
Sind Sie bereit regelmäßig Bewegung und Sport in Ihr Leben einzubauen
Hätten Sie mindestens 2x pro Woche Zeit etwas für Ihre Fitness zu tun?
Wie lange denken Sie braucht es, um Ihre Ziele und Wünsche zu verbessern?
Was denken Sie könnte Sie davon abhalten Ihre Ziele und Wünsche zu erreichen?

Beruf

Mögen Sie ihre Arbeit und sind Sie dabei glücklich?

Familiensituation

Stress- und Schlafverhalten

Wie hoch ist Ihr Stresslevel im Moment (10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig)
Wie ist Ihr Schlafverhalten?

Essverhalten

Halten Sie sich an eine bestimmte Ernährungsweise oder haben Sie in der Vergangenheit eine Diät probiert?
Sind Sie der Meinung das eine typgerechte Ernährung für Ihre Ziele wichtig wäre?
Nehmen Sie Mikrowellen-Essen zu sich?
Was essen Sie gar nicht?
Verwenden oder nehmen Sie Zucker?
Verwenden oder nehmen Sie Süßstoff?
Wann essen Sie?
Was kaufen Sie?
Wer unterstützt Sie bei Ihrem Essverhalten?

Gesundheitsfragen

Rauchen Sie?
Haben Sie in der Vergangenheit geraucht?
Leiden Sie unter Verdauungsbeschwerden?
Stuhlgang
Wie ist Ihr Harndrang?
Nehmen Sie Hormone ein?
Bestehen noch Regelblutungen?

Selbstbild

Maximum file size: 268.44MB

Checkboxen