Ich freue mich Dich bald als Patient*in in meiner Praxis begrüßen zu dürfen. Befunde, Blutbilder oder Aufnahmen kannst Du zum Termin mitbringen oder alternativ über das Termin-Dashboard aus Deiner Termin-Bestätigungsmail hochladen.

Für meine Arbeit benötige ich einige Angaben von Dir:

Auswahl Fragebogen

Bitte wählen den Hauptgrund für Deinen Besuch aus. Es ist nicht nötig mir alle Fragebögen einzusenden. Weitere Themen besprechen wir direkt beim Termin.

Bitte wählen den (Haupt-) Anlass für Deinen Besuch bei mir in der Praxis aus. *

Allgemein/ Ernährung (Abnehmen, Zunehmen und Optimierung)

Chiropraktik und Körpertherapie

Darm (Darmgesundheit)

Hormon (z.B. Schilddrüse, Wechseljahre etc)

Name

Vorname

Nachname

Strasse und Hausnummer *

PLZ Ort *

Geburtsdatum *

TT.MM.JJJJ

Geschlecht *

männlich

weiblich

divers

Telefon

Handy

E-Mail *

Arbeitgeber/ Beruf

Tätigkeit

Schichtdienst

Nein

Versicherungsstatus *

Gesetzliche Krankenversicherung (Selbstzahler)

Private Krankenversicherung/ Zusatzversicherung

Versicherung

Name der Versicherung

Hausarzt

Zahnarzt

Sind Sie aktuell in Behandlung? *

nein

Ja, bei

Arzt

Physiotherapeut

Heilpraktiker

Osteopathen

Name

Persönliche Ziele/ Wünsche

Was ist Ihr Wunsch an mich?

Größe

1m XX cm

Gewicht

in kg

Blutdruck

obererWert/untererWert

Sport

keinen

gelegentlich

regelmäßig

viel

früher Leistungssport

Welchen Sport

Falls Leistungssport:

Lebensführung

Wieviele Mahlzeiten nimmst Du pro Tag zu Dir?

Verfolgst Du eine spezielle Ernährungsform oder Diät? (vegan, vegetarisch etc.)

Wie häufig trinkst du Alkohol?

Nie/ Selten

täglich

1x/ Woche

>2x/ Woche

Nimmst Du regelmäßig Medikamente ein?

Nein

Welche Medikamente?

Nimmst Du regelmäßig Nahrungsergänzungsmittel ein?

Nein

Welche Nahrungsergänzungsmittel?

Isst Du täglich Gemüse/Obst?

Nein

Isst Du täglich Fleisch?

Nein

Wie häufig isst Du verarbeitetes Fleisch (Wurst, Schinken o.ä.)?

Nie/ Selten

täglich

1x/ Woche

>2x/ Woche

Wie oft isst/trinkst Du Süßes?

Nie/ Selten

täglich

1x/ Woche

>2x/ Woche

Wie viel und was trinkst Du am Tag?

< 1 Liter

1-2 Liter

< 2 Liter

Was trinkst Du?

Weiteres

Hast Du eine Essstörung?

Nein

Hast Du ein gutes Verhältnis zum Essen?

Nein

Welchen Stellenwert hat Essen für Dich?

Hast Du bereits Diäten oder an dein Ziel angepasste Ernährungsformen ausprobiert? Wenn ja, welche?

Warst Du mit Deinen bisherigen Ernährungsformen oder Diäten erfolgreich?

Nein

Warum nicht?

Wie haben Sie mich gefunden?

Checkboxen *

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt; jede andere Verwendung oder Weitergabe ist ausgeschlossen.

Ja, ich bin mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen.

Ich erkläre hiermit, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen sowie vollständig gemacht zu haben.

Ort, Datum und vollständiger Name (gilt als Unterschrift) *

Ort, Datum und vollständiger Name angeben!!

Name

Vorname

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PLZ Ort *

Geburtsdatum *

TT.MM.JJJJ

Geschlecht *

männlich

weiblich

divers

Telefon

Handy

E-Mail *

Arbeitgeber/ Beruf *

Tätigkeit

Versicherungsstatus *

Gesetzliche Krankenversicherung (Selbstzahler)

Private Krankenversicherung/ Zusatzversicherung

Versicherung

Name der Versicherung

Hausarzt

Zahnarzt

Sind Sie aktuell in Behandlung? *

nein

Ja, bei

Arzt

Physiotherapeut

Heilpraktiker

Osteopathen

Name

Persönliche Ziele/ Wünsche

Was ist Ihr Wunsch an mich?

Größe

1m XX cm

Gewicht

in kg

Blutdruck

obererWert/untererWert

Sport

keinen

gelegentlich

regelmäßig

viel

früher Leistungssport

Welchen Sport

Falls Leistungssport:

Ich habe Schmerzen im Bereich

Halswirbelsäule

leicht

mittel

schwer

Seit wann? (Tage/ Woche/ Jahre)

Brustwirbelsäule

leicht

mittel

schwer

Seit wann? (Tage/ Woche/ Jahre)

Lendenwirbelsäule

leicht

mittel

schwer

Seit wann? (Tage/ Woche/ Jahre)

andere Gelenke, welches

Welche(s) Gelenk?

Seit wann? (Tage/ Woche/ Jahre)

meine Beschwerden sind

Schmerzen

Taubheitsgefühl

Schwäche

Bewegungseinschränkung

Gab es eine Ursache?

Unfall

Sturz

weiß nicht

andere, welche

Welche Ursache?

Allergien (z.B. Procain, Echinacea)

Erläuterung Allergien *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Verdauungsprobleme (z.B. Durchfall, Blähungen)

Erläuterung zu den Verdauungsproblemen *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Infekte (z.B. häufige Erkältungen, Pilz)

Erläuterung Infekte *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Herz-/ Kreislaufprobleme (z.B. AV-Block, Bluthochdruck)

Erläuterung Herz-/Kreislaufprobleme *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Stoffwechselerkrankungen (z.B. Schilddrüse, Diabetes)

Erläuterung Stoffwechselerkrankungen *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Rheuma (z.B. Zecke, Fibromyalgie)

Erläuterung Rheuma *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Unfälle (z.B. künstliche Gelenke, Kaiserschnitt)

Erläuterung Unfälle *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Operationen (z.B. künstliche Gelenke, Kaiserschnitt)

Erläuterung Operationen *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Krebs (z.B. Brust, Darm)

Erläuterung Krebs *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Anstreckende Erkrankungen (z.B. AIDS/HIV, Hepatitis)

Erläuterung Erkrankungen *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Sonstiges (z.B. Bandscheibe, Arthrose)

Erläuterung Sonstiges *

Wenn Ja ausgewählt wurde

Alkohol (Menge) in Liter

Was

Menge pro

Tag

Woche

Monat

Kaffee oder Schwarztee

Menge

Menge pro

Tag

Woche

Monat

Nikotin (Menge)

Menge pro

Tag

Woche

Monat

Medikamente

z.B. Schmerzmittel, Abführmittel, Aspirin

Nahrungsergänzungsmittel

Vitamine etc

Bitte erläuteren Sie kurz, warum Sie mich konsultieren *

Wie haben Sie mich gefunden?

Checkboxen *

Ja, ich bin mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen.

Ich erkläre hiermit, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen sowie vollständig gemacht zu haben.

Ort, Datum und vollständiger Name (gilt als Unterschrift) *

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Dropdown

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Geburtsdatum *

TT.MM.JJJJ

Geschlecht *

männlich

weiblich

divers

Telefon

Handy

E-Mail *

Arbeitgeber/ Beruf

Versicherungsstatus *

Gesetzliche Krankenversicherung

Private Zusatzversicherung

Private Krankenversicherung

Versicherung

Name der Versicherung

Hausarzt

Zahnarzt

Größe

1m XX cm

Gewicht

in kg

Blutdruck

obererWert/untererWert

Blutgruppe (falls bekannt)

Blutgruppe 0

Blutgruppe A

Blutgruppe B

Blutgruppe AB

nicht bekannt

Allgemeines

Wie häufig hast Du Stuhlgang?

Stuhlmenge?

Wie sieht Dein Stuhl normalerweise aus?

<b>Typ 1</b>: Einzelne feste Kügelchen, schwer auszuscheiden

Typ 1: Einzelne feste Kügelchen, schwer auszuscheiden

Typ 2: Wurstartig, klumpig

<b>Typ 3</b>: Wurstartig mit rissiger Oberfläche

Typ 3: Wurstartig mit rissiger Oberfläche

<b>Typ 4</b>: Wurstartig, mit glatter Oberfläche

Typ 4: Wurstartig, mit glatter Oberfläche

<b>Typ 5</b>: Einzelne weiche, glattrandige Klümpchen, leicht auszuscheiden

Typ 5: Einzelne weiche, glattrandige Klümpchen, leicht auszuscheiden

<b>Typ 6</b>: Einzelne weiche Klümpchen mit unregelmäßigen Rand

Typ 6: Einzelne weiche Klümpchen mit unregelmäßigen Rand

<b>Typ 7</b>: Flüssig, ohne feste Bestandteile

Typ 7: Flüssig, ohne feste Bestandteile

Konkretes

Ich habe Blähungen

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe nach dem Essen Blähungen, egal was ich esse

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich bin nach dem Essen müde

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe Verstopfungen und Durchfall im Wechsel

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe Schmerzen im Unterbauch

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe breiigen und dünnen Stuhl

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe klebrigen Stuhl (bleibt am Toilettenbecken hängen)

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe ein brennendes Gefühl beim Stuhl absetzen

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe ein juckendes Gefühl beim Stuhl absetzen

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe einen „stinkenden“ Stuhl

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich muss sehr drücken um den Stuhl abzusetzen

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe Hämorrhoiden

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe einen sehr trockenen Stuhl

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe ein Völlegefühl

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe eine belegte Zunge

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe unreine Haut

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich bin Allergiker/in

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe schwimmenden Stuhl

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Ich habe häufig Infekte

Nie

Manchmal

Oft

Immer

Medikamente

z.B. Schmerzmittel, Abführmittel, Aspirin

Nahrungsergänzungsmittel

Vitamine etc

Bitte erläuteren Sie kurz, warum Sie mich konsultieren *

Wie haben Sie mich gefunden?

Checkboxen *

Ja, ich bin mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen.

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Ort, Datum und vollständiger Name (gilt als Unterschrift) *

Ort, Datum und vollständiger Name angeben!!

Bitte fülle diesen Fragebogen so genau wie möglich aus.

Name *

Name

Vorname

Nachname

Adresse

Postleitzahl

Stadt

Land

E-Mail *

Telefon

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Männlich

Weiblich

Divers

Arbeitgeber/ Beruf

Versicherungsstatus *

Gesetzliche Krankenkasse (GKV)/ Selbstzahler

Private Zusatzversicherung

Private Krankenversicherung (PKV)

Versicherung

Name der Versicherung

Hinweis

Hausarzt

leer lassen, wenn kein Hausarzt

Zahnarzt

leer lassen, wenn kein Zahnarzt

Allgemeine Informationen

Wie hast Du von mir erfahren

Größe

1 m xx cm

Gewicht

in kg

Blutdruck (falls bekannt)

Oberer / unterer Wert

Blutgruppe

Blutgruppe 0

Blutgruppe A

Blutgruppe B

Blutgruppe AB

nicht bekannt

Persönliche Ziele/ Wünsche

Was ist Dein Wunsch an mich

Angabe zur Schilddrüse

Wie lange besteht die Störung der Schilddrüse schon?

Welche Art der Schilddrüsenstörung wurde bei Dir diagnostiziert?

Unterfunktion

Überfunktion

M. Hashimoto

M. Basedow

Andere Störungen

Nicht bekannt

Welche andere Störungen?

Welche Medikamente nimmst Du für die Schilddrüsenstörungen ein, wie lange und welche Menge?

Dein betreuender Arzt/Endokrinologe/Heilpraktiker Name/Telefonnummer:

Fragen zu SU

Ist Dir ständig kalt? Frierst Du schnell oder hast Du sogar eine geringe Körpertemperatur?

Nein

Ermüdest Du bei der kleinsten Anstrengung und fühlst Du Dich matt und erschöpft?

Nein

Fällt es Dir schwer, dich über einen längeren Zeitraum auf eine Sache zu konzentrieren?

Nein

Hat Dein Gedächtnis in der letzten Zeit stark nachgelassen und bist Du leicht vergesslich?

Nein

Leidest Du an Haarausfall?

Nein

Sind Deine Haare trocken, stumpf und brüchig und Deine Haut rau und schuppig?

Nein

Ist Dir aufgefallen, daß Du brüchige Fingernägel oder Rillen in den Fingernägeln haben?

Nein

Hast Du das Gefühl„wie Watte im Kopf“ zu haben (Brainfog)?

Nein

Hast Du in letzter Zeit an Gewicht zugelegt, obwohl Du genauso viel ißt und sich genauso viel bewegst wie vorher?

Nein

Ist Dein Darm träge und leidest Du des Öfteren an Verstopfung?

Nein

Ist Dein Gesicht in letzter Zeit aufgedunsen und blass?

Nein

Hast Du ein komisches Gefühl beim Schlucken oder spürst Du eine Enge im Hals?

Nein

Wird Deine Stimme zusehends rau und heiser, ohne dass Du an einer Erkältung leidest?

Nein

Spürst Du nachts ein Kribbeln in den Fingern oder Zehen?

Nein

Hat Deine Libido abgenommen?

Nein

Wurde bei Dir ein erhöhter Cholesterinspiegel festgestellt?

Nein

Leidest Du an zu niedrigem Blutdruck und einem zu niedrigen Pulsschlag?

Nein

Hast Du öfters Entzündungen, vor allem an den Extremitäten? Fühlen sich Deine Gelenke steif an oder hast Du ein Karpaltunnelsyndrom?

Nein

Wurde bei Dir Eisenmangel und/oder eine Anämie festgestellt?

Nein

Fragen zu NS

Werden Deine Augenbrauen dünner?

Nein

Hast Du seitlich an den Augenbrauen bemerkt, daß Dir die Haare ausfallen?

Nein

Bist Du ständig nervös und leicht reizbar?

Nein

Fühlst Du Dich zeitweise ängstlich und depressiv?

Nein

Zittern Deine Hände zeitweise?

Nein

Fühlst Du eine innere Unruhe?

Nein

Fühlst Du Dich häufig Krank, ähnliche einer Grippe, hast aber weder Fieber noch andere Symptome?

Nein

Leidest Du häufig unter Kopfschmerzen?

Nein

Hast Du eine empfindliche Haut?

Nein

Hast Du Heißhungerattacken?

Nein

Bist Du häufig nach Kaffeekonsum schläfrig?

Nein

Musst Du häufig Harn lassen?

Nein

Leidest Du unter Durchschlafstörungen?

Nein

Verschlechtern sich in der letzten Zeit Deine Allergiesymptome?

Nein

Bist Du Infektanfällig?

Nein

Spürst Du häufiger Herzklopfen?

Nein

Hast Du das Gefühl, daß viele der hier aufgeführten Symptome nach 18 Uhr sich bessern?

Nein

Fragen zu HS

Hat sich Deine Libido vermindert?

Nein

Leidest Du unter Schmerzen in der Harnblase?

Nein

Leidest Du unter einem Prämenstruellen Syndrom (PMS)?

Nein

Hast Du starke Monatsblutungen?

Nein

Beobachtest Du häufig Schwellungen oder Wassereinlagerungen an den Extremitäten?

Nein

Leidest Du unter Bluthochdruck?

Nein

Weitere wichtige Gesundheitsfragen

Leidest Du unter Antriebslosigkeit und Müdigkeit?

Nein

Hast Du häufig einen Punktschmerz zwischen den Schulterblättern

Nein

Bekommst Du schnelle blaue Flecken?

Nein

Hast Du eine Abneigungen gegen fettiges Essen?

Nein

Leidest Du unter Haarausfall (v.a. schubweise)?

Nein

Hast Du starke Stimmungsschwankungen?

Nein

Frierst Du häufig und hast kalte Glieder?

Nein

Hast Du häufig Gelenk- oder Muskelschmerzen?

Nein

Hast Du häufig morgens einen unangenehmen Geschmack im Mund?

Nein

Leidest Du unter chronischen Sehnenbeschwerden?

Nein

LGI

Leidest Du unter Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten

Nein

Leidest Du häufig an Entzündungen der Schleimhäute? (Magen, Darm, Nasennebenhöhlen, Mittelohr, Schleimbeutel)

Nein

Leidest Du an Asthma oder Bronchitis oder hast daran gelitten?

Nein

Leidest Du an Neurodermitis oder hast in der Vergangenheit daran gelitten?

Nein

Leidest Du unter Morbus Crohn?

Nein

Bist Du an Colitis ulcerosa erkrankt?

Nein

Gehst Du häufig ins Solarium?

Nein

Leidest Du an einem Diabetes Typ 1?

Nein

Gehst Du regelmäßig zum Zahnarzt und zur Zahnpflege (min. 2x im Jahr)?

Nein

Leidest Du an einer Autoimmunerkrankung?

Nein

V.B.M.

Hast Du Verdauungsprobleme?

Nein

Hast Du Gedächtnisstörungen?

Nein

Hast Du morgens Probleme in die Gänge zu kommen?

Nein

Leidest Du unter Konzentrationsproblemen?

Nein

Hast Du an den Fersen oder Fingerspitzen Risse oder ist die Haut da trocken?

Nein

Leidest Du an PMS?

Nein

Leidest Du an Geschwüren innerhalb des Mundes oder Zahnfleischentzündungen?

Nein

V.D.M.

Hast Du Pigmentstörungen? (Weiße Flecken, Muttermale oder Altersflecken)

Nein

Leidest Du unter Schuppen oder trockener Kopfhaut?

Nein

Leidest Du unter Psoriasis?

Nein

Hast Du Ekzeme?

Nein

Leidest Du unter Osteoporose?

Nein

Leidest Du unter einem Reizdarm-Syndrom?

Nein

Leidest Du unter einem Metabolischen Syndrom??

Nein

Motivation

Wie hoch ist Deine Motivation Dein Ziel oder Ziele zu erreichen?(10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig)

Bist Du bereit Deine Ernährungsgewohnheiten zu ändern?

Nein

Vielleicht

Bist Du bereit Deine Lebensgewohnheiten zu ändern?

Nein

Vielleicht

Bist Du bereit regelmäßig Bewegung und Sport in Dein Leben einzubauen

Nein

Vielleicht

Hättest Du mindestens 2x pro Woche Zeit etwas für Deine Fitness zu tun?

Nein

Wie lange denkst Du, braucht es, um Deine Ziele und Wünsche zu verbessern?

Wochen

Monate

Jahre

Anzahl

Was denkest Du, könnte Dich davon abhalten Deine Ziele und Wünsche zu erreichen?

Zeit

Geld

Engagement

Krankheit

fehlende Hilfe

Anderes

Was?

Beruf

Welchen Beruf übst Du momentan aus?

Magst Du Deine Arbeit und bist Du dabei glücklich?

Nein

Schichtdienst

Wie

Familiensituation

Beschreibe Deine Familiensituation? (Verheiratet, Single, Partnerschaft, Großeltern, Verwitwet, Kinder/Wieviel?, Glückliche Familienbeziehung usw.)

Stress- und Schlafverhalten

Wie hoch ist Dein Stresslevel im Moment (10 = sehr hoch, 1 = sehr niedrig)

Was tust Du um Dich zu entspannen?

Wie ist Dein Schlafverhalten?

Einschlafschwierigkeiten

Schlaflosigkeit

Häufiges Erwachen

Uhrzeit?

Wann gehst Du zu Bett?

Wann stehst Du auf?

Wie fühlst Du Dich morgens beim Aufstehen?

Essverhalten

Mit welchem Gewicht oder welcher Kleidergröße fühlst Du Dich am Wohlsten?

Hälst Du Dich an eine bestimmte Ernährungsweise oder hast Du in der Vergangenheit eine Diät probiert?

Nein

Mit welchem Erfolg?

Bist Du der Meinung das eine typgerechte Ernährung für Deine Ziele wichtig wäre?

Nein

Warum?

Notiere hier was Du generell ißt. (Bitte genau ausfüllen)

Nimmst Du Mikrowellen-Essen zu Dir?

Nein

Wenn ja, wie oft?

Wie oft pro Woche nimmst Du folgende Nahrungsmittel zu Dir (inkl. Mittag- u. Abendessen)? (Bitte genau ausfüllen)

Rotes Fleisch? (Steak, Hackfleisch, Rind, Kalb, Lamm, Schwein, Wurstprodukte)

Weißes Fleisch? (Geflügel: Huhn, Pute, Ente usw.)

Fisch? (aus der Dose, gekocht, geräuchert, roh, tief gefroren)

Was ißt Du gar nicht?

Fleisch

Geflügel

Fisch

Eier

Kuhmilchprodukte

Sonstiges

Was

Leidest Du an Allergien/Nahrungsmittelunverträglichkeiten? (Laktose, Fruktose, Gluten, Histamin, Pollen usw./wann)? (Bitte genau ausfüllen)

Wieviel Liter und was trinkst Du pro Tag? (Kaffee, Tee, Wasser, Milch, Fruchtsäfte, Mixgetränke)

Verwendest oder nimmst Du Zucker?

Nein

Wenn ja, wieviel und wie oft?

Verwendest oder nimmst Du Süßstoff?

Nein

Wenn ja, wieviel und wie oft?

Auf welche Lebensmittel kannst Du nur schwer verzichten oder hast ein bestimmtes Verlangen danach und wann?

Wann ißt Du?

Hungergefühl

Frust

Stressbewältigung

Langeweile

Belohnung

Was kaufst Du?

Bio

Vegan

Regional

Seasonal

Normal

Sonstiges

Erläuterung

Wer unterstützt Dich bei Deinem Essverhalten?

Partner

Familie

Freunde

Arbeitskollegen

Niemand

Gesundheitsfragen

Rauchst Du?

Nein

Wenn ja, wie lange und wieviel Zigaretten am Tag?

Hast Du in der Vergangenheit geraucht?

Nein

Wenn ja, wie lange, wieviele?

Konsumierst Du alkoholische Getränke? Was, wie oft und wann?

Gibt es bei Dir Herz-Kreislaufbeschwerden? (Rhytmusstörungen, Blutdruck hoch/niedrig, Stechen in der Brust, Medikamente usw.)?

Leidest Du häufig an Erkältungskrankheiten? (Bronchitis, Grippale Infekte, Schleimbildung, Nasen-Nebenhöhlenentzündung usw.)

Leidest Du unter Verdauungsbeschwerden?

Blähungen

Magendruck

Völlegefühl

Sodbrennen

Hämorrhoiden

Appetitlosigkeit

Pilzneigung

Sonstiges

Erläuterung

Stuhlgang

täglich

unregelmäßig/ jeden 2.3.4. Tag

Neigung zu Verstopfung

Neigung zum Durchfall

Normale Konsistenz

Hart

Weich

Schmierig

Übelriechend

Stuhl hell

Stuhl dunkel

wechselhaft

Juckreiz am After

Erläuterung

Leidest Du häufig an Entzündungen im Urogenitalbereich? (Blasen-/Prostataentzünung, Nierbenbecken usw.)

Wie ist Dein Harndrang?

viel

wenig

farblos

Farbe:

stark riechend

Erläuterung

Welche Medikamente nimmst Du noch zusätzlich, zu den Schilddrüstenmedikamenten ein, seit wann/auch in der Vergangenheit und wieviele?
Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen. Achtung! Medikamente nur nach therapeutischer Rücksprache reduzieren oder absetzen!

Nimmst Du Hormone ein?

Spirale

Pille

Hormonersatztherapie

Sonstige

Erläuterung

Wie lange schon?

Wann war die letzte Einnahme?

Nimmst Du die Pille durch?

Bestehen noch Regelblutungen?

Nein

Seit wann nicht mehr?

Wie lange ist Dein Monatszyklus? (28-30 Tage, länger oder kürzer)

Bestehen während der Regelblutung Beschwerden? (Bauchschmerzen, lange und starke Blutungen, depressive Verstimmungen usw.)

Nimmst Du Nahrungsergänzungsmittel/Vitamine/Kräuter/Naturprodukte, welche, wie oft, seit wann?

Gibt es Vorerkrankungen, OP ́s oder Verletzung? Wenn ja, Welche?

Welche Erkrankungen gibt es innerhalb Deiner Familie?

Selbstbild

Wie siehst Du Dich selbst? (z.B. Religiös, Spirituell, Gefühlsmensch, Kopfmensch, Karrieremensch, zurückhaltend, Selbstbewußt, Humorvoll, Steif, aggressiv, liebevoll, exzentrisch usw.)

Magst Du Dich selbst und was genau? (z.B. Aussehen, Charakterzüge usw.)

Wie würdest Du Deine Kindheit beschreiben (z.B. Liebe Ihrer Eltern/Familie, besondere Erlebnisse usw.)

Gibt es Deinerseits noch etwas, daß wichtig wäre für mich/uns zu wissen?

Hinweis Temperaturprotokoll

Checkboxen *

Ja, ich bin mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen.

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